湖南常宁：家庭医生签约服务筑牢基层健康防线，打造“家门口”的医防融合样本

红网时刻(shíkè)新闻 记者 谭倩 蒋楠 通讯员 段尚圭 陈琳(chénlín) 罗犇 报道 在(zài)湖南省(húnánshěng)常宁市，家庭医生签约服务正以“服务升级、智慧赋能、乡音连心”为特色，不仅解决了群众看病难(kànbìngnán)的问题，更筑牢了基层健康防线。 自2025年3月全面启动家庭医生(jiātíngyīshēng)签约服务提升专项工程(gōngchéng)以来，常宁市通过“线上+线下(xiànxià)”双轨并行模式，已签约15.49万余人，重点人群履约率达100%，群众满意度持续攀升。 近日，记者走进常宁，解码常宁家庭医生签约(qiānyuē)服务的创新实践。 服务升级(shēngjí)，5万份服务盒筑牢健康基石 6月20日，常宁市南门湖广场十分热闹，周边百姓围聚在各个乡镇(xiāngzhèn)、医院的展台前，义诊、家庭医生签约等活动(huódòng)有条不紊地进行。 “我今年61岁了，有近(yǒujìn)30年的高血压病史。”家住培元街道虎溪村的居民吴金梅在现场与(yǔ)社区进行(jìnxíng)了家庭医生(jiātíngyīshēng)签约，并免费领取了一份“家庭医生签约服务盒”。服务盒内不仅有高血压、糖尿病的基础药，还有伤痛贴、风油精、感冒药等日常药物(yàowù)，更(gèng)有常见疾病的预防诊治宣传资料和签约团队医生的联系方式。她表示：“没想到我们普通老百姓也有家庭医生了，以后病情有反复的话可以随时联系他们(tāmen)，让我觉得很安心。” 6月20日，常宁市南门湖广场前，常宁市卫健局组织医护团队(tuánduì)进行义诊和家庭医生签约(qiānyuē)。（摄影/刘东华） 家庭医生签约，签的是一份(yīfèn)普通协议，为群众提供的是一份健康保障。签约重点针对高血压、糖尿病、慢阻肺病、肺结核、严重精神障碍等慢病患者和(hé)(hé)65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇以及脱贫地区监测对象等人群，为他们提供基本公共卫生、基本医疗、个性化上门服务等。为提升吸引力和实效性，常宁市创新推出“家庭医生签约服务盒”，并在全市范围内(nèi)计划(jìhuà)发放5万份。这个看似不起眼的服务盒，却是架起签约团队和居民(jūmín)连心桥(liánxīnqiáo)的“纽带”。 “许多群众对家庭医生签约服务并(bìng)不了解，不清楚(qīngchǔ)我们能为他们做什么，甚至有的对医生上门表示反感，这个服务盒既能叩开(kòukāi)群众的‘心扉’，又向群众宣传普及了健康知识和家庭医生签约服务政策(zhèngcè)，让群众充分享受到便捷、高效的医疗服务。”常宁市卫健局相关(xiāngguān)负责人说。 在城市另一侧(lìngyīcè)的三角塘镇湖边村村委会前坪，义诊和家庭医生(jiātíngyīshēng)签约服务也在同步进行。该镇卫生院(wèishēngyuàn)负责人周群峰介绍，目前全镇(quánzhèn)已完成签约4000余人，重点人群覆盖率达84%，并按时开展家庭医生随访服务。 当天，周群峰随湖边村卫生所工作人员随访了(le)(le)一名82岁患有高血压、脑梗病史的村民(cūnmín)周佰辉(zhōubǎihuī)，2019年，他开始了第一年的家庭医生签约(qiānyuē)服务，延续至今。2022年6月，周佰辉在家中突发脑梗，与家庭医生联系后，社区医院工作人员迅速对接上级医院，20分钟内救护车便赶到他家中开展急救，因为有详细病史记录(jìlù)，周佰辉最终脱离了危险，后续康复也在社区医院进行。 三角塘镇湖边村(cūn)村委会前坪，义诊和家庭医生签约服务也(yě)在同步进行。 医护人员向周佰辉介绍服务(fúwù)盒内药品。 目前，常宁市(chángníngshì)已(yǐ)组建378支家庭医生签约服务团队，覆盖全市378个行政村（社区），实现“分片包干、责任到人”，每支团队由(yóu)1名带队领导、1名家庭医生、1名公卫人员(rényuán)及N名乡村医生组成，形成(xíngchéng)“预防-治疗-康复”全链条服务。针对高血压(gāoxuèyā)、糖尿病等慢性病患者，提供免费体检、个性化用药指导及年度健康评估，重点人群履约率达100%。 2025年5月，全市378个家庭医生团队累计服务慢性病患者超2万人次(wànréncì)，慢病规范管理率提升(tíshēng)至85%。 专家下沉(xiàchén)，县级医疗服务送到家门口 在乡镇卫生院和村卫生室医务人员如火如荼上门签约服务的同时(tóngshí)，常宁市卫健局还“悄然”地将县级(xiànjí)医院的专家送到了居民身边。 以紧密型县域医共体建设为契机，常宁市从人民医院、中医医院等二级及(jí)以上医院抽调了123名专家加入签约团队，下沉各乡镇参与签约服务，并将专家联系方式(liánxìfāngshì)公示，实现市、镇、村三级网格化(wǎnggéhuà)包干管理(guǎnlǐ)，方便群众就医转诊。 荫田镇中心卫生院正在(zhèngzài)进行家庭医生签约服务。 “我患有肝病，需要中医药长期调养，以前经常到(dào)市(shì)里中医医院去(qù)咨询问诊，现在(xiànzài)那里的(de)医生定期就来村里，为我省去了奔波麻烦(máfán)。”家住荫田镇的刘奶奶说。2023年起，常宁市中医医院与荫田镇中心卫生院建立了医共体，定期派专家至荫田坐诊、查房、带教等，今年开展家庭医生签约服务以来，市中医医院派出20余名专家加入到荫田镇中心卫生院的签约团队，进村入户为村民提供健康服务，真真切切让村民在家门口享受到县级(xiànjí)医疗服务。 在家庭医生签约和医共体建设的双轮驱动下，常宁“小病不出(bùchū)乡、大病不出县、康复回社区”的就医模式正(zhèng)逐渐成型。 智慧赋能(fùnéng)，线上线下实现健康数据精准管理 今年5月，在第(dì)15个“世界家庭医生日”宣传活动中，常宁市卫健局通过“湖南省居民健康卡(kǎ)”微信公众号“家医湘约(yīxiāngyuē)”模块，为市民提供线上签约服务。活动现场(xiànchǎng)，工作人员指导市民完成实名认证、线上签名及签约，累计服务200余人次，发放资料500余份。 目前(mùqián)，常宁市家庭医生签约服务实行“线上(xiànshàng)+线下”双轨并行制。线上，通过“家医湘约”平台，居民可随时查询签约医生信息、健康(jiànkāng)档案及服务记录。而(ér)线下，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心设立签约服务窗口，提供面对面咨询与签约。且(qiě)签约居民的健康数据实时上传至市级健康信息平台，家庭医生可随时调阅，实现(shíxiàn)“一人一档、精准管理”。 “现在国家的政策真好，家庭医生(jiātíngyīshēng)每月上门量(liàng)血压、测血糖(xuètáng)，还送降压药！”水口山镇72岁的朱大爷患有高血压十余年，自签约常宁市中心医院家庭医生团队后，生活发生了显著(xiǎnzhù)变化。团队医生不仅为其(qí)建立动态健康档案，还通过电话随访、用药指导等方式，帮助其将血压控制在稳定范围。 塔山瑶族乡75岁的盘大爷通过5G心电“一张网”接受了常宁市人民医院专家远程(yuǎnchéng)会诊。“以前翻山越岭看个病，现在家门口就能(néng)连上大专家。”这样的远程诊疗已(yǐ)完成70余例，真正兑现了“小病不出乡，大病有(yǒu)通道”的承诺。 截至2025年6月，全市(quánshì)线上签约率达62%，较2024年提升25个百分点(bǎifēndiǎn)。 通过“家医湘约”平台，家庭医生(jiātíngyīshēng)累计解答健康咨询(zīxún)超10万次，转诊疑难病例1200余例。 乡音连心，民情大走访破解基层(jīcéng)看病难题 在(zài)常宁市“最是乡音解乡愁”民情大(dà)走访开展时，针对走访中收集到的问题，家庭医生签约服务团队迅速响应，主动回应群众(qúnzhòng)关切，为偏远地区和行动不便(xíngdòngbùbiàn)的群众提供上门签约、送药、体检等一站式服务。特别是在塔山瑶族乡等偏远山区，家庭医生团队成为了群众健康的“守护者”，实现了“小病不出村、大病(dàbìng)有指导”。 塔山瑶族乡是衡阳市唯一的少数民族乡，地处偏远山区，医疗条件薄弱。家庭医生签约服务启动后(hòu)，乡卫生院组建“健康(jiànkāng)扶贫”团队，为贫困户提供上门诊疗、药品代购及医保报销协助。狮元(yuán)村高位截瘫患者柏文彪感慨：“雷医生每月(měiyuè)上门给我打针、换药，一年医药费仅3000元，比去医院(yīyuàn)节省70%！” 除了为贫困户、残疾人等特殊(tèshū)群体提供免费签约服务，减免挂号费、检查费之外，针对行动不便的居民，家庭医生团队“主动巡诊(xúnzhěn)”，定期上门服务，且为签约居民提供24小时健康咨询，实现“小病(xiǎobìng)不出(bùchū)村、大病有指导”。 据(jù)了解，塔山(tǎshān)瑶族乡家庭医生签约率达100%，慢性病患者规范管理率提升至90%。2025年，全市家庭医生团队累计为贫困户(pínkùnhù)减免医疗费用超200万元。 “未来，我们要构建(gòujiàn)‘15分钟健康服务圈’。”常宁市卫健局负责人表示，下一步，常宁市将力争(lìzhēng)2025年底签约率突破60%，重点(zhòngdiǎn)人群签约率达100%。加强家庭医生团队培训，每年开展技能竞赛(jìngsài)与考核。依托县级医院临床服务中心，为签约居民提供肿瘤筛查、慢病(mànbìng)管理等高端服务。 从南门湖畔的“健康(jiànkāng)(jiànkāng)(jiànkāng)有约”到三角塘镇的“主动巡诊”，从水口山镇的“健康管家”到塔山瑶族乡的“健康扶贫”，常宁市家庭医生签约服务以“服务升级、智慧(zhìhuì)赋能、乡音连心”为特色，正逐步构建起“家门口”的医防融合体系。下一步，常宁将(jiāng)继续深化改革，让更多居民享受到“签而有约、健康可及”的民生红利。